Klachtenformulier

Gegevens klager

Adres

Dient u de klacht in voor iemand anders, vul dan gegevens van de patiënt in onder het kopje "Patiënt gegevens". 

Indien u niet klaagt namens u zelf maar namens een ander (patiënt)

Dient een klacht in namens: (let op: na ontvangst en registratie van de klacht zal SKGE de patiënt mogelijk verzoeken om een machtiging te ondertekenen):

Patiëntgegevens

Gegevens zorgaanbieder

Klacht

Uw klacht gaat over:

Heeft u de klacht besproken

Hoe bent u bij SKGE