Op grond van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW) zijn zorgverleners verplicht een medisch dossier bij te houden. Patiënten hebben het recht op inzage, afschrift, correctie, aanvulling, of vernietiging van hun medisch dossier.
Recht op inzage/afschrift medisch dossier
Het?recht op inzage in het medisch dossier is onder meer vastgelegd in artikel 7:456 BW: 'De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden'. De zorgverlener moet de patiënt dus inzage geven in het dossier en hierbij zo goed mogelijk begeleiden.
Vernietigen en correctie van gegevens
In de richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ is bepaald dat het vernietigingsrecht voortvloeit uit het BW en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). De patiënt heeft het recht om patiëntgegevens die op hem betrekking hebben te laten vernietigen. Ook kan de patiënt correctie vragen van gegevens in het medisch dossier.
De bewaartermijn van het medisch dossier is sinds 1 januari 2020 gewijzigd naar een wettelijke bewaartermijn van 20 jaar.
2022
Inzage/afschrift
Procedure inzage/afschrift dossier moet zorgvuldig gebeuren
In de uitspraak van de Geschillengeschillencommissie Huisartsenzorg 20200081 verwijt de klager de huisarts dat zij geen afschrift per e-mail geen afschrift van haar dossier kreeg. De geschillencommissie vindt dat de huisarts zorgvuldig heeft gereageerd – nadat zij dit bij haar beroepsorganisatie had nagevraagd - door de klager te vertellen wat de risico’s zijn van het versturen van een medisch dossier via e-mail en van het overhandigen van het papieren dossier. Daarnaast heeft de huisarts de klager de mogelijkheid geboden om het dossier via een ‘online portal’ in te zien en haar uitgenodigd om samen het dossier door te nemen en eventueel waar nodig uitleg te geven.
Inzage/afschrift dossier bij scheiding ouders met ouderlijk gezag
In de uitspraak van de Geschillencommissie Huisartsenzorg 20210029 verwijt de klager de huisarts dat zonder haar toestemming een afschrift van het medisch dossier van haar minderjarige zoon aan de vader, ex-partner van de klager, is verstrekt. De klager en haar ex-partner hebben beiden het ouderlijk gezag over hun zoon. De geschillencommissie oordeelt dat de huisarts verplicht was om het medisch dossier van de zoon aan de vader te verstrekken.
Afschrift dossier zo ‘spoedig mogelijk’
In de uitspraak van de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg 29728/33635 heeft de klager meerdere keren gevraagd om een afsluitend dossier van haar minderjarige dochter die onder behandeling was bij een psycholoog en psychiater van zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet zo snel mogelijk een afschrift van het medisch dossier verstrekken. Dit heeft de zorgaanbieder niet gedaan.
Zie ook de uitspraak van de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg 60612/97633: de zorgaanbieder heeft pas na vele verzoeken van de patiënt het medisch dossier aangeleverd. De zorgaanbieder heeft excuses hiervoor aangeboden. De geschillencommissie vindt dat de zorgaanbieder hiermee erkent dat hij niet te werk is gegaan zoals mag worden verwacht van een professional.
Vergelijkbare uitspraak: 78245/103444, Geschillencommissie Zorg Algemeen
Zorgvuldigheidseisen aan toesturen dossier
BSN-nummer op DVD
In de uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 12311/19109 heeft de patiënt per post een afschrift van zijn medisch dossier opgevraagd. De patiënt vindt dat de zorgaanbieder onzorgvuldig en onrechtmatig met zijn gegevens (BSN) is omgegaan omdat deze op de buitenkant van een dvd staan en bij toezending aan de patiënt voor een ieder zichtbaar waren. De geschillencommissie oordeelt dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld door het BSN-nummer op de DVD te vermelden. Zorgaanbieders zijn verplicht om gebruik te maken van het BSN nummer van patiënt, maar dit gaat over gegevensuitwisseling tussen zorgverleners onderling. Tussen zorgverlener en patiënt gelden deze regels niet.
Moet een dossier aangetekend worden verstuurd?
Deze uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 21349/28294 gaat over de vraag of een medisch dossier aangetekend moet worden verstuurd naar een patiënt. De AVG en/of de richtlijn van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG) zeggen niet dat medische gegevens aangetekend moeten worden verzonden. De geschillencommissie oordeelt daarom dat de zorgaanbieder niet verkeerd heeft gehandeld.
Inzage/afschrift nabestaanden
De hoofdregel is dat gegevens uit het medisch dossier onder het medisch beroepsgeheim van de arts vallen. Dat geldt ook na het overlijden van de patiënt.
Er zijn echter een aantal uitzonderingen:
Alleen in bepaalde gevallen mag het beroepsgeheim doorbroken worden en mogen nabestaanden en anderen het dossier inzien dan wel een afschrift hiervan ontvangen. Het gaat om de volgende situaties:
Dat niet snel sprake is van een ‘zwaarwegend belang’ blijkt wel uit onderstaande uitspraken.
Financieel nadeel nalatenschap
In de uitspraak van de Geschillencommissie Huisartsenzorg 20200034 heeft de klager aan de huisarts van zijn overleden vader gevraagd om inzage in het medisch dossier om het testament van zijn vader aan te vechten. Verwezen wordt naar de uitspraak van de Hoge Raad 20 april 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB1201 (vanaf 1 januari 2020 ook artikel 7:458a BW). Het beroepsgeheim is verder uitgewerkt in de rechtspraak waaronder die van de tuchtrechter en in de richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). De geschillencommissie oordeelt dat een mogelijk financieel nadeel voor de klager geen zwaarwegende reden is om de geheimhoudingsplicht te breken. Ook zijn er geen aanwijzingen dat de patiënt niet in staat was zijn wil te bepalen tijdens het opstellen van het testament of dat de klager de informatie niet op een andere manier te krijgen was. De klacht is ongegrond.
Machtiging tot inzage/afschrift dossier bij overlijden komt te vervallen
In de uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 9846/19812 vraagt de klager inzage in het dossier van haar overleden vader. Enkele dagen voor zijn overlijden heeft hij zijn dochter hiertoe gemachtigd. Omdat haar vader wilsonbekwaam verklaard werd is de machtiging niet meer rechtsgeldig. Daarnaast is de echtgenote de wettelijke vertegenwoordiger en zij heeft de dochter geen toestemming tot inzage gegeven. De geschillencommissie oordeelt dat de machtiging van de dochter bij het overlijden van haar vader is komen vervallen omdat er geen sprake is van een zwaarwegend belang.
Vermoeden medische fout onvoldoende onderbouwd; geen zwaarwegend belang
In de uitspraak van de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg 41329/63878 wil de klager inzage in het dossier van haar overleden broer. De zorgaanbieder weigert dit. De klager heeft niet duidelijk gemaakt dat er sprake is van een uitzonderingssituatie. Er is geen zwaarwegend belang.
Rouwverwerking geen zwaarwegend belang
In de uitspraak van de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg 37430/41356 is de klager de moeder van overleden cliënte. Zij wil voor de rouwverwerking het dossier van haar dochter inzien. De geschillencommissie is van oordeel dat het beroepsgeheim ook na de dood van de patiënt van kracht blijft. Volgens de geschillencommissie heeft de klager niet duidelijk gemaakt dat zij een zwaarwegend belang heeft. Een emotioneel belang zoals rouwverwerking is geen zwaarwegend belang om vertrouwelijke informatie vrij te geven.
Recht op vernietiging medisch dossier
Een patiënt heeft het recht om gegevens uit zijn medisch dosis te laten vernietigen. Dit staat in Boek 7 Burgerlijk Wetboek. Het vernietigingsrecht geldt alleen voor gegevens die de arts heeft opgeslagen in het kader van de dossierplicht. Hierop zijn een aantal uitzonderingen. Financiële en administratieve gegevens over de patiënt en persoonlijke werkaantekeningen vallen niet onder het vernietigingsrecht.
Vernietiging van het medisch dossier soms nadelig voor de klager in procedure
In de uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 4440/18922 heeft de klager de zorgaanbieder gevraagd om zijn dossier te vernietigen. Zeven maanden later dient hij een klacht over de gang van zaken rondom een rijbewijskeuring. De geschillencommissie oordeelt dat het medisch dossier een rol speelt bij het afleggen van verantwoording over medisch handelen, zoals bij klachten of claims. Door zijn dossier te laten vernietigen heeft de klager het voor het ziekenhuis onmogelijk gemaakt om de klacht te beoordelen en eventueel verweer te voeren. Dit is de verantwoordelijkheid van de klager zelf. De klager is niet-ontvankelijk in zijn klacht.
Vernietiging weigeren soms toegestaan
In sommige gevallen mag de zorgaanbieder ook weigeren om bepaalde gegevens uit het medisch dossier te vernietigen. In de uitspraak van de Geschillencommissie Defensie Geneeskundige Zorg 107045/132318 weigerde de Verantwoordelijk Militair Arts – de ‘huisarts’ voor militairen – gegevens van een patiënt over psychiatrische diagnoses te vernietigen. Volgens de geschillencommissie was dit terecht omdat de Verantwoordelijk Militair Arts ook de rol van ‘bedrijfsarts’ vervult en daarin de inzetbaarheid van de patiënt bij militaire missies moet kunnen beoordelen. De gegevens over de psychiatrische diagnoses moeten bij de beoordeling van de inzetbaarheid van de patiënt beschikbaar zijn.
Bewaartermijn
Op het moment dat de volgende kwestie speelde, was de verplichte bewaartermijn van het medische dossier nog 15 jaar. Met ingang van 1 januari 2020 is boek 7 BW op dit punt gewijzigd en is de bewaartermijn 20 jaar geworden. De bewaartermijn gaat in vanaf de laatste wijziging in het dossier. Dat is dus één datum voor alle gegevens in het dossier. Dit kan dus betekenen dat bepaalde medische gegevens veel langer bewaard blijven dan voorheen.
In de uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 16961/25026 vindt de klager dat er sprake is van onterechte vernietiging van haar dossier. De geschillencommissie stelt dat op basis van artikel 7:454 BW de verplichtingen voor de dossiervorming van de behandeling van de patiënt zijn vastgelegd. In lid 3 van dit artikel staat dat de hulpverlener het dossier gedurende 15 jaar bewaart. De geschillencommissie stelt vast dat de aanvraag van de klager ruim 15 jaar na het eindigen van de behandeling en het sluiten van het dossier is ingediend bij de zorgaanbieder. De geschillencommissie stelt dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst met de klager en dat de klacht ongegrond is.
Zorgvuldige dossiervoering
De Regeling inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in Boek 7 van het BW. Een zorgvuldig bijgehouden dossier is volgens deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt. Bij het beoordelen van het handelen van de zorgaanbieder gaat de geschillencommissie uit van hetgeen is vastgelegd in het medisch dossier, tenzij er redenen zijn om aan de juistheid daarvan te twijfelen.
Zie ook het thema ‘Informatieplicht en informed-consent'.
Dat het medisch dossier een belangrijke leidraad is voor de beoordeling van een klacht blijkt uit onderstaande uitspraken.
In de uitspraak van de Geschillencommissie Huisartsenzorg 20210038 vindt de klager dat de zorgaanbieder niet genoeg heeft vastgelegd in het dossier. De geschillencommissie gaat bij het beoordelen van een geschil uit van dat wat is vastgelegd in het journaal. Het journaal is kort na de consulten opgesteld en vormt daarmee een belangrijke bron voor wat er gebeurd is. Als de geschillencommissie geen andere bronnen heeft die de klacht ondersteunen, wordt de klacht ongegrond verklaard.
Zie ook de uitspraak 9601/18982 van de Geschillencommissie Ziekenhuizen waarin de geschillencommissie oordeelt: “dat hetgeen in het medisch dossier van patiënt staat vermeld in beginsel voor juist moet worden gehouden, tenzij aannemelijk is dat die vermelding een onjuiste weergave is van hetgeen is gedaan. Tot dit oordeel is de geschillencommissie niet gekomen omdat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van het ziekenhuis, maar omdat het medisch dossier het enige houvast is voor de geschillencommissie in een geval als dit, waarin de klager en het ziekenhuis elkaar tegenspreken. Nu de klager geen feiten of omstandigheden heeft gesteld, waaruit afgeleid zou kunnen worden dat desbetreffende vermelding onjuist is, gaat de geschillencommissie uit van de juistheid van de gegevens zoals die uit het medisch dossier van client blijken.”
Uit de uitspraak van de Geschillencommissie Complementaire Behandelvormen 59123/78665 blijkt dat het behandeldossier van een patiënt op orde moet zijn. Volgens de geschillencommissie mag van een zorgaanbieder worden verwacht dat van elke behandelsessie een verslag wordt gemaakt.
Zie ook de uitspraak van de Geschillencommissie Ziekenhuizen 8885/20271 waarin de geschillencommissie vindt dat de klager voldoende is geïnformeerd over de risico’s van de operatie. Het medisch dossier was in deze uitspraak een belangrijke leidraad.
Dat geldt ook voor resultaten na een behandeling. De Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken vindt in uitspraak 28413/40446 dat de zorgaanbieder onvoldoende resultaten van de laserbehandelingen heeft vastgelegd. Als er geen foto’s genomen worden, dan moet het resultaat per behandeling op een andere manier bijgehouden te worden.
Stichting Klachten & Geschillen Eerstelijnszorg
Postbus 8018
5601 KA Eindhoven
088 0229100
Maandag t/m donderdag
tussen 09.00 en 17.00 uur.