Categorie: Substitutie- en preferentiebeleid Openbare Apotheken

Juridisch kader: Beleidsdocument aanwijzing preferente geneesmiddelen

In 2004 is een afspraak met de zorgverzekeraars gemaakt dat huisartsen generieke medicijnen voorschrijven. Dat wil zeggen dat op het recept alleen de naam van de werkzame stof staat vermeld en niet de merknaam. De apotheek kan dan het goedkoopste middel met deze stofnaam aan de patiënt meegeven. Dit is het zogenaamde substitutiebeleid. De apotheek vervangt het duurdere merkgeneesmiddel door het goedkoopste middel.
 
Het preferentiebeleid gaat nog verder. Zorgverzekeraars hanteren een voorkeursbeleid voor bepaalde medicijnen. Dit beleid houdt in dat een zorgverzekeraar binnen een groep van gelijke medicijnen (middelen met dezelfde werkzame stof) een voorkeursmiddel aanwijst. Meestal gaat het om het goedkoopste medicijn in die groep. Alleen als het om medische redenen (‘medische noodzaak’) noodzakelijk is, vergoedt de zorgverzekeraar op expliciete aanwijzing (onderbouwing) van de voorschrijvende arts een duurdere variant. De apotheker heeft als geneesmiddelenspecialist hierin het laatste woord.

2022

De apotheker had beter met de klager moeten overleggen

In uitspraak 20180024 klaagt de klager over het ten onrechte substitueren van Entecavir voor Baraclude. In de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie staat dat de apotheker voor de vervanging van de Baraclude toestemming van de klager moest hebben. Die heeft zij niet expliciet gevraagd en evenmin gekregen. Toen zij van plan was om te substitueren, had zij dat grondig met de klager moeten overleggen. Op dit punt acht de geschillencommissie de klacht gegrond.

Persoonlijke omstandigheden meewegen

In uitspraak 20190070 verwijt de klager de apotheker dat hij het merkgeneesmiddel Abilify heeft gesubstitueerd door het generieke middel aripiprazol Accord. De klager kreeg vanaf 2007 medicatie voor psychoses. In verband met haar aandoening was het moeilijk om de klager te motiveren dagelijks haar medicatie in te nemen. Na meer dan twee jaar was dat gelukt. Halverwege 2018 kreeg de klager van haar apotheek het generieke middel aripiprazol met de merknaam Accord. Volgens de klager namen haar klachten vanaf dat moment toe. De apotheker voert aan dat de werkzame stof in beide geneesmiddelen hetzelfde is. De geschillencommissie oordeelt dat substitutie wel mocht, maar dat de apotheker meer rekening had moeten houden met de persoonlijk omstandigheden van de klager en verklaart de klacht gegrond.

Extra voorzichtigheid geboden bij kinderen

In uitspraak 20190012 oordeelt de geschillencommissie dat de zoon van de klager de verkeerde medicatie heeft gekregen; deze stond niet geregistreerd voor kinderen. De geschillencommissie begrijpt dat de apotheker zich dit niet heeft gerealiseerd; op de preferentielijst van een aantal verzekeraars wordt geen onderscheid gemaakt tussen kinderen of volwassenen. Echter de geschillencommissie oordeelt dat het desondanks tot de professionaliteit van de apotheker behoort ervoor te zorgen dat medicatie die nog niet is geregistreerd voor kinderen ook niet wordt afgeleverd. Verder oordeelt de geschillencommissie dat de substitutie niet op zorgvuldige wijze is uitgevoerd. Bij inhalatiemedicatie dient op individuele basis afgewogen te worden of substitutie mogelijk is. Een factor die meeweegt in die afweging is bijvoorbeeld of er sprake is van een kind. Daarbij adviseert de Long Alliantie Nederland inhalatiemedicatie niet te substitueren bij personen onder 18 jaar. Ook dient overleg met de patiënt en de behandelaar plaats te vinden. De klacht is gegrond.

Patiëntgebonden factoren belangrijk bij onderzoek

In uitspraak 20210092 oordeelt de geschillencommissie dat de apotheker meer onderzoek had moeten verrichten naar onder meer patiëntgebonden factoren zoals allergie of intolerantie voor hulpstoffen om te bepalen of er sprake was van ‘medische nooduitspraak’. Uit het pharmaceutisch dossier van de klager blijkt dat de apotheker slechts telefonisch contact heeft gehad met de assistente van de huisarts van de klager maar niet met de huisarts zelf. Omdat de apotheker dit niet heeft gedaan is de geschillencommissie van oordeel dat de apotheker de weg naar het verstrekken van het generiek in plaats van het specialité niet zorgvuldig heeft bewandeld en daarmee niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend apotheker onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht. De klacht is gegrond.

Apotheker had eerder overleg moeten plegen met de voorschrijvend arts

In uitspraak 20210078 verwijt de klager dat de apotheker, ondanks herhaaldelijk verzoek van de klager, geen overleg heeft gevoerd met de voorschrijvend arts over de vermelding ‘medische nooduitspraak’ op het recept tot verstrekking van het specialité (merkmiddel) Crestor. De geschillencommissie is van oordeel dat de apotheker vooraf contact op had moeten nemen met de voorschrijvend arts van de patiënt. De apotheker heeft erkend en bevestigd dat zij dit pas heeft gedaan nádat de klager onderhavige klacht had ingediend. De geschillencommissie is dan ook van oordeel dat de apotheker de weg naar het verstrekken van het generiek in plaats van het specialité niet zorgvuldig heeft bewandeld en daarmee niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend apotheker onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht. De geschillencommissie verklaart dit klachtonderdeel gegrond.

Medische nooduitspraak niet aanwezig; substitutie mag

In uitspraak 20200044 oordeelt de geschillencommissie dat de apotheker niet onzorgvuldig heeft gehandeld. De huisarts en cardioloog hebben geen goede redenen aangevoerd waarom de klager Crestor zou moeten blijven ontvangen. Zij hebben de medische nooduitspraak niet medisch-inhoudelijk onderbouwd.

In uitspraak 20190135 oordeelt de geschillencommissie dat de apotheker het merkgeneesmiddel Ventolin mocht substitueren voor een generiek middel. De apotheker heeft zorgvuldig gehandeld door met de klager en de voorschrijver van de medicatie in gesprek te gaan. Ook heeft de apotheker het medicatiedossier en de samenstelling van de geneesmiddelen nagekeken om te onderzoeken of er een causaal verband is tussen de fysieke klachten van de klager en het generieke geneesmiddel en deze waren er niet.

Ook in uitspraak 20210001 acht de geschillencommissie de klacht ongegrond. De apotheker heeft telefonisch contact gehad met de voorschrijver om de ‘medische nooduitspraak’ die vermeld stond op het recept te bespreken. Volgens de apotheker was er geen reden om niet te substitueren. De bijwerkingen die de klager ondervond van de generieke medicatie konden niet worden aangetoond.

In uitspraak 20200089 verwijt de klager de apotheker dat hij zijn medicatie (Adalat Oros, Aprovel en Selokeen Zoc) zelf moet betalen terwijl zijn huisarts heeft aangegeven dat er sprake is van medische nooduitspraak om juist deze middelen te gebruiken en zijn zorgverzekeraar deze ook vergoedt. De Adalat is sinds 2019 niet meer verkrijgbaar. Ten aanzien van de medicatie Aprovel en Selokeen Zoc is de medische nooduitspraak niet onderbouwd. De apotheker heeft volgens de geschillencommissie niet onzorgvuldig gehandeld.

In uitspraak 20210004 oordeelt de geschillencommissie dat de apotheker terecht stelt dat een medische nooduitspraak door de voorschrijvende arts niet alleen moet worden vermeld op het recept maar ook moet worden onderbouwd. Uit die onderbouwing moet blijken dat het generieke middel om medische redenen onverantwoord is voor de betrokken patiënt. De apotheker heeft naar het oordeel van de geschillencommissie zorgvuldig gehandeld.

De Hoge Raad heeft in haar arrest van 9 juli 2021 enerzijds de beleidsvrijheid van zorgverzekeraars bij de invulling van het preferentiebeleid onderstreept en anderzijds expliciet de voorschrijfvrijheid van de arts benadrukt.

In het arrest van de Hoge Raad ECLI:NL:HR:2021:1111 wordt duidelijk dat zorgverzekeraars niet voor élke door de minister aangewezen dosering van een werkzame stof een middel aan een individuele verzekerde/patiënt beschikbaar hoeven te stellen. Daarnaast benadrukt de Hoge Raad de ‘uitzonderingsbepaling’ uit art. 2.8 lid 4 Bzv. De Hoge Raad benadrukt dat de zorgverzekeraar de voorschrijfvrijheid van de arts moet respecteren. Dit is een belangrijke constatering in het licht van de al langer lopende en veel voorkomende discussies tussen zorgverzekeraars en artsen/zorgaanbieders over de mate waarin de zorgverzekeraar zich begeeft binnen het domein van de behandelend of voorschrijvend arts Over de situatie dat de voorschrijvend arts – op basis van een gemotiveerd oordeel over de medische nooduitspraak – een andere dosering voorschrijft dan waar het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar op ziet, schenkt de Hoge Raad nu klare wijn. Verzekerden moeten het geneesmiddel (en meer specifiek de dosering) kunnen krijgen waar zij op basis van een medische nooduitspraak recht op hebben. Zie ook de uitspraak in een kort geding van 4 januari 2017 ECLI:NL:RBZWB:2017:12 van de Voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant waarin de rechter oordeelt dat een zorgverzekeraar niet op de stoel van de behandelend arts mag gaan zitten.

Samenwerken aan kwaliteit